各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门、各直属单位：
  《临安市基本医疗保障办法实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。
 
  
 
 
  根据《临安市基本医疗保障办法》（以下简称《医保办法》），结合本市实际，制定本实施细则。
  一、城镇职工基本医疗保险
  （一）纳入参保范围的用人单位和个人应按《医保办法》和《临安市社会保险费征缴管理办法》的有关规定办理城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保缴费手续。
  （二）《医保办法》实施后，按规定延期缴纳养老保险费的参保人员，应继续缴费至按月领取基本养老金，在此期间享受职工医保在职人员待遇。
  （三）参保人员个人账户资金按活期存款利率计息，当年产生的利息，于次年划入其个人账户的历年资金。
  （四）参保人员离开本统筹地区的，其个人账户实际结余资金可按规定办理转移或清算手续。
  （五）参保人员死亡后，其个人账户资金的实际结余部分，由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或公安部门出具的死亡证明、继承人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明，到市医保经办机构办理继承手续。无合法继承人的，其个人账户资金并入统筹基金。
  （六）参保人员因工作调动、退休（职）、死亡以及与用人单位终止劳动关系时，应由原用人单位缴清其应该缴纳的职工医保费，并在变动之日起30日内，办理有关变更手续。
  （七）用人单位和个人应当认真履行缴费义务，不缴或欠缴职工医保费时，参保人员个人帐户暂停计入，按规定补缴后予以补计。
  （八）参保人员因各种原因停止享受职工医保待遇期间，其个人帐户资金可以到定点医疗机构、定点零售药店继续使用，直到用完为止。
  二、城乡居民基本医疗保险
  （九）基金的筹集与补助标准
  1．参保人员的筹资。2012年按每人550元（含健康体检15元）筹资。其中：个人缴纳150元，各级财政资助400元。有条件的村可为个人缴纳部分费用。农村低保户、五保户、在乡重点优抚对象、持《临安市职工家庭特困证》（以下简称《特困证》）、《临安市村（居）民最低生活保障金领取证》（以下简称《低保证》）及各级劳动模范，个人缴纳部分由市财政分担；持《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的残疾人个人缴纳部分，由市残联在残疾人就业保障基金中列支。
  2．基金的使用。其中425元用于住院及规定病种门诊医疗费的补助，100元列为普通门诊补助。市财政补助资金中提取人均10元作为风险基金，省市财政补助作为基金的一部分统筹使用。
  3．一个结算年度内，发生的符合医保政策范围的住院及规定病种门诊医疗费补助。设置一个起付标准，起付标准为三级医疗机构800元，二级医疗机构和民营医疗机构600元，其他二级以下医疗机构为300元。在三级医疗机构发生超过起付标准以上部分的医疗费用基金支付比例为55%；在二级及以下医疗机构发生的超过起付标准以上部分医疗费用基金支付比例为70%；在非定点医疗机构（为当地城乡居民基本医疗定点医疗机构）发生的超过起付标准800元以上部分医疗费用基金支付45%。
  4．14周岁内少年儿童指定病种医疗补助。14周岁内的少年儿童因患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄6种指定病种发生的符合政策范围内医疗费用超过800元以上部分基金支付比例为80%。
  5．城乡居民基本医疗最高额度。参保人员发生的住院医疗费用中符合医保政策范围的医疗费用最高额度为15万元。
  6．参保人员生育医疗费用补助。参保人员符合计划生育政策规定发生的医疗费用实行定额补助，补助标准为平产定额600元/例、剖宫产定额1200元/例。
  7．普通门诊医疗费补助。在本市市属医疗机构和定点的民营医疗机构就诊的，可报费用补助20%，其中医保政策范围内中草药、中医类诊疗项目医疗费用基金支付比例为25%。在定点的镇（街道）卫生服务中心、社区（村）服务站（室）就诊发生的符合政策范围医疗费基金支付比例为30%。其中医保政策范围内中草药、中医类诊疗项目医疗费用基金支付比例为36%。参保人员发生的普通门诊医疗费用中符合医保政策范围的医疗费用最高额度为6000元。
  （十）基金划拨和缴纳。市级财政资助资金及市残联补助资金，每年于5月31日前一次性划入基金专户。个人缴纳部分以镇（街道）为单位一次性收缴一年费用，由镇（街道）在每年12月20日前统一存入基金专户。城乡居民应在规定时间内缴费，方可享受当年度城乡居民基本医疗保险补助。
  （十一）既参加城乡居民基本医疗保险又参加商业保险者，其住院医疗费用在各方所得的补助总额不能超过发票总额。
  （十二）在一个结算年度内，当年新生儿及退伍军人可在出生或退伍后两个月内凭有效证明办理补缴手续，并缴纳全年的费用享受基本医疗补助资金。其他人员原则上不能中途参加，如确有特殊原因导致在规定缴费时间内未参保的，经本人申请，缴一年的费用，自缴费日六个月后方可享受当年12月31日前发生的医疗费用补助政策。各级财政补助资金按参加年度的筹资标准在下一年度划拨到位。
  （十三）每季度由社保经办机构结清基金收支帐目，列出详细清单，发到各镇（街道），在社区、居委会、村财务公开栏上公布。
  三、医疗困难救助
  （十四）一个结算年度内参保人员经职工医保、城乡居民基本医疗保险报销后，其符合基本医疗保险开支范围的个人负担部分，按以下规定给予医疗困难救助：
  1．参加职工医保人员的住院和规定病种门诊医疗困难救助标准
  （1）持有效期内《特困证》、《低保证》的参保人员。按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为：5000元（含）以下段为50%；5000元以上至10000元（含）段为60%；10000元以上至15000元（含）段为70%；15000元以上段为80%。
  每一参保人员救助基金全年累计最高救助金额6万元。
  （2）未持《特困证》、《低保证》的其他参保人员。其当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过5000元以上的部分（扣除单位或其他机构已给予的医疗补助部分），按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为：5000元以上至30000元（含）段为40%；30000元以上至40000元（含）段为50%；40000元以上至50000元（含）段为60%；50000元以上至60000元（含）段为70%；60000元以上段为80%。
每一参保人员救助基金全年累计最高救助金额不超过6万元。
  普通门（急）诊医疗互助救济标准。持有效期内《特困证》、《低保证》的参保人员，其普通门（急）诊医疗费，按50%的比例给予补助，但救助基金补助额最高不超过1000元。其他人员不享受此项补助。
  2．参加城乡居民基本医疗保险人员的医疗困难救助标准
  （1）农村低保、“五保”、低保边缘家庭中的残疾人和精神病患者及未参加职工医保的城镇低保和城镇“三无”、特困人员符合政策范围内个人承担部分的医疗费用基金救助比例为50%。
  （2）规定病种患者的住院治疗对象住院发生的符合政策范围内医疗费个人承担超过1万元以上的部分基金救助比例为30%。
  （3）因患其他疾病住院发生的符合政策范围内个人承担医疗费用超过3万元以上的基金救助比例为30%。
  （4）以上每人救助基金全年累计最高救助金额不超过5万元。
  （十五）医疗困难救助程序：
  1．申请医疗困难救助的参保人员，原则上在次年1月（参加城乡居民基本医疗保险人员每季度一次）持本人身份证、户口簿（原件、复印件）和医疗费结算单据原件、清单及病历及其他相关证明等，向居住地所在镇（街道）劳动保障站申请上年度的医疗困难救助，填写《临安市医疗困难救助申请表》后，报市社保经办机构审核。持有效期内《特困证》、《低保证》、《五保集中供养证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，须同时提供相关证件的原件和复印件；单位无力给予补助或补助不足的参保人员，须提供单位困难证明。异地安置和常驻外地工作的参保人员，由其所在单位持相关材料向所在地镇（街道）劳动保障站提出申请。
  2．镇（街道）劳动保障站负责初审，符合条件的报市社保经办机构，审核通过后在申请人居住地村（社区）或所在单位公示7天，公示无异议的，由市社保经办机构给予医疗困难救助。
  （十六）建立由市劳动保障部门牵头，市民政、卫生、财政、总工会等部门参加的医疗困难救助联席会议制度，定期研究处理医疗困难救助中遇到的重大问题及其他特殊情况。医疗困难救助联席会议办公室设在市劳动保障局。市社保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付、助医卡发放及日常管理工作。医保经办机构应当根据当年救助细则救助，在基金结余大的情况下可在救助范围、救助额度、救助比例三方面拟定当年度救助方案，经市政府批准后执行。
  （十七）申请医疗困难救助的医疗费收费原始凭证已作为有关部门或单位报销凭证的，可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章。
  四、医疗保险险种转换
  （十八）符合参保条件的人员，在一个结算年度内只能参加一种基本医疗保险，但可以在下一结算年度按规定转换不同的基本医疗保险险种：
  1．参加城乡居民基本医疗保险的人员转为参加职工医保的，须在按月缴纳职工医保费满6个月后方可享受职工医保待遇，等待期发生的医疗费由本人自理。
  2．参加职工医保人员转为参加城乡居民基本医疗保险的，从次年1月起终止其职工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户的实际结余资金可按《医保办法》第十三条有关规定继续使用。
  （十九）职工医保缴费年限，按实际参加职工医保年限计算，中途变更参加城乡居民基本医疗保险的年限不计算在内。
  五、规定病种管理
  （二十）患规定病种疾病的参保人员，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的《临安市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》、病历和有关检查、化验报告等资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，还须持有精神病专科医院出具的有关医疗证明）以及一寸近照2张，经社保经办机构登记后，申领《临安市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》（以下简称《专用病历》）。《专用病历》每年验证一次。
  （二十一）慢性肾功能衰竭的透析治疗费用，包含血液透析、腹膜透析和透析治疗期间的相关检查、化验和用药等费用及并发症引起的相关费用。
  六、医疗费用的结算管理
  （二十二）基本医疗保险用药、诊疗项目按《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及其他省有关规定执行。参加城乡居民合作医疗的少年儿童还可使用包括《浙江省劳动和社会保障厅关于补充省级子女统筹医疗用药范围的通知》中所列的药品。
  （二十三）参保人员使用按规定需登记备案的药品、医疗服务项目时，应持定点医疗机构出具的登记备案表或通过网络到社保经办机构办理登记备案手续，符合规定的费用可纳入基本医疗保险开支范围。
  （二十四）参保人员在定点医疗机构留观后即转入住院治疗的，包括留观后确需住院治疗，但因留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其留观治疗期间发生的医疗费用按住院医疗费的规定结算。
  （二十五）参保人员在住院期间办理退休手续的，其该次发生的住院医疗费用，个人负担比例按退休人员的标准计算。
  （二十六）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费用不列入医保支付范围；符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人自理。
  （二十七）长住外地3个月以上的参保人员，应到社保经办机构办理异地安置手续，选择工作所在地劳动保障行政部门批准的2家定点医疗机构就医，发生的医疗费，由个人全额支付后，到社保经办机构按规定办理结算。期间医保卡不可在本市使用结算医疗费，长住外地人员回市内的，在办理长住外地登记撤销手续后，可在市内定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
  （二十八）异地安置、遇特殊情况未用医保卡结算的医疗费，参保人员应在每年12月底前办理医疗费结算手续。办理时，须持本人医疗保险证（卡）、开户银行及帐号、相关登记表、医疗费收费原始凭证、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）。
  （二十九）临时外出人员因患慢性疾病需进行持续治疗的，经社保经办机构登记备案后，可配取最多不超过1个月的用于治疗慢性疾病的药量。
  （三十）参保人员符合条件办理规定病种门诊手续时，可在本市选择2家定点医疗机构，作为其规定病种门诊的约定医院，医疗费凭有效证件予以刷卡结算。
  七、服务与管理
  （三十一）社会保险经办机构负责职工医保、城乡居民合作医疗的日常服务管理工作；地税部门负责职工医保费的征收工作；镇（街道）劳动保障站负责城乡居民合作医疗的参（续）保登记、保费收缴工作和医疗困难救助的申报工作。
  （三十二）社保经办机构可采用单位推荐和个人自愿报名的形式，建立社会义务监督组织，协助做好医疗保险的日常监督管理工作。
  八、其他
  （三十三）与医疗保障征缴和个人账户划账有关的基数，由市劳动保障行政部门在每年年底前公布执行。
  （三十四）本实施细则与《医保办法》同时实施。本实施细则贯彻实施过程中的具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。